编 号：
赤峰市公共资源交易政府采购专家库评审专家资格申请表
姓 名：_____________________
职 称：_____________________
单 位：_____________________
填表时间： 年 月 日
填 表 说 明
申请人应如实填写本表，所有栏目均为必填项。
1、“家庭地址”栏，请填写常住地详细地址。评审专家所在区域据此确定。
2、“移动电话”栏，请填写常用电话号码。评审专家将通过电话收到评审通知。
3、“单位名称”栏，请填写当前所在单位名称，若有变更，请及时提供相关证明更改。已退休申请人填写原单位名称。无单位申请人可不填写此项。
4、“是否愿意成为应急专家”栏，请填写“是”或“否”。应急专家应能够随时响应专家抽取需要，在短时间内赶到指定的评审地点。
5、“评审专业”栏，请填写申请参与评审的专业。申请人可以选择多个专业。专业请在赤峰市本级政府采购集中采购目录中查找，并按照最低层级的专业进行申报，填写相应编码。
6、“与申报专业有关的主要业绩或评审实践经验”栏，请填写参与项目名称、项目规模、所任职务或从事工作、参与项目时间等。
7、“单位推荐意见”栏，请申请人单位填写，并加盖单位印章。已退休申请人此项应由原单位填写、加盖单位印章。
8、请申请人在表后附上身份证、学历、职称、职业资格证书等相关证件复印件，以及参加评标、评估、论证活动和专业研究成果（包括课题、著作、奖励等）等其他符合入库条件的相关证明材料。报送申报材料时携带相关证书原件备查。
9、申请人需提供所报专业相关的工作年限证明，并加盖单位公章。
赤峰市公共资源交易政府采购评审专家申请表 |
姓 名 | | 性 别 | | 出生日期 | | 照片 |
民 族 | | 政治面貌 | | 健康状况 | |
文化程度 | | 初始学历 | | 初始学历专业 | |
最高学历及专业 | | 移动电话 | |
身份证号 | | 电子信箱 | |
家庭地址 | | 邮 编 | |
单位名称 | | 所属行业 | |
单位电话 | | 单位传真 | |
单位地址 | | 是否退休 | |
通信地址 | | 邮政编码 | |
配偶姓名 | | 配偶单位 | |
申请专业及编码 |
评审专业1 | | 专业编码 | | 从事该专业年限 | |
评审专业2 | | 专业编码 | | 从事该专业年限 | |
评审专业… | | | | | |
是否愿意成为应急专家 | |
职称情况 |
证书名称 | 颁发机构 | 证书编号 | 取得时间 | 有效期限 |
| | | | |
执业/职业资格情况 |
证书名称 | 颁发机构 | 证书编号 | 取得时间 | 有效期限 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
主要工作经历（起止时间、工作单位、职务职称等） |
|
主要学习经历（起止时间、学校及专业、取得学历及学位） |
|
专业领域研究成果（包括课题、著作、学术论文、科研成果、发明创造、奖励等，可另附纸张） |
|
与申报专业有关的主要业绩或评标实践经验 |
|
近三年内社会兼、聘职情况（包括起止时间，兼聘职单位名称，兼聘职务等） |
|
近三年内与申请人有利害关系，评标需回避的单位 |
|
近三年内配偶和直系亲属任、兼职单位及其他需要说明的情况 |
|
本人承诺： 以上情况均为属实，如有不实，一切后果由我本人承担。 如果成为赤峰市公共资源交易政府采购评审专家，我将遵守相关法律法规，恪守职业道德，客观、公正、诚实、廉洁地履行评标专家职责。 签字： 年 月 日 |
单位推荐意见： （公章） 年 月 日 |
财政部门审核意见： 年 月 日 |
聘书编号 | | 聘期 | 年 月 日至 年 月 日 |
|
